关于医疗事故司法鉴定申请书格式(精)

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关于医疗事故司法鉴定申请书格式(精)一

法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________;

法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

被申请人：_______________

法定代表人：_______________，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

________________市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：________________

法定代理人：________________

________________年________________月________________日

关于医疗事故司法鉴定申请书格式(精)二

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

________年____月____日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：_________

日期：_________年____月____日

关于医疗事故司法鉴定申请书格式(精)三

1.1编制目的

规范安全生产灾难事故（以下简称：灾难事故）的应急管理和应急响应程序，及时有效地实施应急救援工作，最大程度地减少人员伤亡、财产损失，维护人民群众的生命财产安全和社会稳定。

1.2编制依据

依据《开江县安全生产灾难事故应急预案》和《开江县永兴镇突发公共事件总体应急预案》等有关规定，结合我镇实际制定本预案。

1.3适用范围

本《预案》适用于我镇境内发生的较大及以上灾难事故的应急处置。

1.4工作原则

（1）以人为本，安全第一。坚持把保障人民群众的生命安全和身体健康放在首位，加强应急救援人员的安全防护，最大程度地预防和减少灾难事故造成的人员伤亡和财产损失。

（2）统一指挥，分级负责。在镇政府统一领导下，各村（社区）、各部门按照分类管理、分级响应的原则负责相关灾难事故的应急管理和应急处置工作。企业要认真履行安全生产责任主体的职责，制定应急预案，建立应急机制，完善应急救援条件。

（3）条块结合，属地为主。灾难事故现场应急处置以镇政府为主，实行政府行政首长负责制。有关部门应与镇政府密切配合，充分发挥指导和协调作用。

（4）科学决策，依法规范。充分发挥专业技术人员的作用，利用先进的装备和技术，实行科学决策，增强应急救援能力。依法规范应急救援工作，确保应急预案的科学性、权威性和可操作性。

（５）预防为主，平战结合。坚持应急与预防工作相结合。加强预防、预测、预警和预报工作，做好常态下的风险评估、物资储备、队伍建设、完善装备、预案演练等工作。

全镇灾难事故应急组织体系由镇、村（社区）、企业3级应急组织构成。分别负责行政区内灾难事故的应急管理和处置。

2.1镇灾难事故应急组织及职责

较大及以上灾难事故发生后，达县亭子镇安全生产委员会（以下简称：镇安委会）自动转为镇灾难事故应急指挥部。指挥长由县安委会主任担任，副指挥长由镇安委会副主任担任。指挥部成员单位由镇安委会成员单位及相关部门和单位组成。镇灾难事故应急指挥部办公室设在镇安监所，办公室主任由镇安监所所长担任。各单位职责如下：

指挥部：统一指挥、协调较大及以上灾难事故应急救援工作，决策应急救援重大事项，商请县安全生产监督管理局（以下简称：县安监局）给予增援。

指挥部办公室：负责灾难事故应急处置的综合协调；承担事件信息的汇总、传递和分析报告；及时传达和落实指挥部各项决策和指令并跟踪督促执行情况；承办指挥部及上级交办的其他工作。

指挥部主要成员单位：

镇安办：组织协调矿山、危险化学品、烟花爆竹等工矿商贸领域的安全生产灾难事故应急救援；参与安监、建管、水管、供电、农机、等部门相关领域灾难事故的应急处置工作。

派出所：组织协调道路交通、火灾灾难事故的专业应急救援工作；参与协助民爆器材、危险化学品、烟花爆竹等灾难事故的应急处置；负责应急响应时的治安、保卫、消防、交通管制，组织人员疏散、撤离；负责责任事故犯罪的侦查、直接责任人的监控和逃逸人员的追捕。

村建办：组织协调所属行业内灾难事故的救援力量，开展应急救援工作。

经发办：负责电力、煤炭等重要物资综合调控、紧急调度和交通运输协调工作；指导和协调应急情况下重要物资的生产组织和调配工作。

水管站：组织协调水利工程、渔船灾难事故应急救援。

卫生院：组织协调开展医疗卫生救援工作。

财政所：负责灾难事故中应由镇级财政安排的经费保障及其管理工作。

民政室：负责受灾群众的转移安置及受灾特困群众的生活救助，组织、协调社会、个人的社会捐赠工作。

2.2村（社区）灾难事故应急组织及职责

村（社区）负责本行政区内灾难事故的具体应急处置工作。按照上级政府的统一部署和安排建立健全应急组织，成立相应指挥部，规范行政区内灾难事故的应对工作，统一协调、指挥灾难事故的应急处置。

2.3生产经营单位应急组织及职责

各生产经营单位严格按照《四川省安全生产条例》、《四川省生产经营单位安全生产责任规定》履行职责，制订本单位灾难事故应急预案，配备相应的应急装备，组织应急救援培训与演练，按规定及时报告灾难事故信息。应急响应时，组织本单位救援力量在第一时间开展救援先期处置。

3.1预防机制

（1）建立政府领导指挥、企业应急预防、专业队伍救援、专业咨询指导、社会参与救援的灾难事故预防控制体系。

（2）充分利用110、119、120、煤矿瓦斯远程监测系统的信息和技术优势，建立覆盖面宽、响应迅速、救援高效的灾难事故应急救援联动指挥系统。

（3）建立重大危险源监控和重大事故隐患治理的长效机制。有关部门和生产经营单位建立和完善重大危险源监控管理制度和重大安全隐患排查治理制度，切实落实各项防范治理措施。

3.2预警行动

各村（社区）及相关部门接到可能导致灾难事故的信息后，应按规定逐级上报并通知有关部门、单位采取相应预防行动；要密切关注事态进展，做好监测预警和应急准备，事态可能演化为重大灾难事故时立即上报县政府。

灾难事故发生后，有关单位和人员应立即向行业主管部门和安全生产监管部门报告。逐级上报灾难事故信息，灾难发生后，1小时内向县政府报告。

自然灾难、公共卫生和社会安全等突发事件可能引发生产灾难事故时，有关部门应及时通报安全生产监督管理部门。

5.1响应分级

按灾难事故的可控性、严重程度和影响范围，响应级别分为ⅰ级、ⅱ级、ⅲ级和ⅳ级响应。

5.1.1出现下列情况之一为特大责任灾难，启动ⅰ级响应。

（1）造成30人以上死亡（含失踪），或危及到30人以上生命安全，或者100人以上中毒（重伤），或1亿元以上直接经济损失，或需要紧急转移安置10万人以上的安全生产灾难事故；

（2）事故危及30人以上生命安全的突发事件。

（3）造成特别重大影响或损失的特种设备事故。

5.1.2出现下列情况之一为重大责任灾难，启动ⅱ级响应：

（1）造成10人以上、30人以下死亡（含失踪），或事故危及到10人以上、30人以下生命安全，或直接经济损失5000万元以上、1亿元以下的事故，或50人以上，100人以下中毒（重伤），或需紧急转移安置5万人以上，10万人以下的事故。

（2）危及10人以上、30人以下生命安全的水上突发事件。

5.1.3出现下列情况之一为较大灾难事故，启动ⅲ级响应：

（1）造成3人以上、10人以下死亡（含失踪），或事故危及到3人以上、10人以下生命安全，或30人以上、50人以下中毒（重伤），或直接经济损失较大的灾难事故；

（2）达县人民政府认定的较大灾难事故。

5.1.4出现下列情况之一为一般灾难事故，启动ⅳ级响应：

（1）造成1人以上、3人以下死亡（含失踪），或事故危及到3人以下生命安全，或30人以下中毒（重伤），或直接经济损失1000万元以下的灾难事故；

（2）开江县人民政府认定的一般灾难事故。

（本条所指“以上”包括本数，“以下”不包括本数）

5.2应急处置

灾难事故发生后，事发地政府必须立即启动应急预案，政府负责人为总指挥，成立现场应急救援指挥部，负责组织协调现场抢险、急救、治安、交通、后勤保障，做好人员疏散和安置工作，采取措施进行先期处置，控制事态发生。

按照分级响应的原则，ⅰ级、ⅱ级响应行动由市级应急指挥部协调省级应急指挥部统一组织实施；ⅲ级和ⅳ级响应行动的组织实施由市人民政府决定；县人民政府在市级政府的统一指挥下组织相应的响应行动；镇人民政府根据灾难事故或险情的严重程度启动相应的应急预案；超出其应急救援处置能力时，及时报请上级人民政府启动预案实施救援。原则上上一级应急预案启动后，下一级应急预案自动启动。

根据需要，现场应急救援指挥部成立事故现场检测鉴定与评估小组，综合分析与评价检测数据，查找事故原因，评估事故发生走势，预测事故后果，为制订现场抢救方案和事故调查提供参考。

关于医疗事故司法鉴定申请书格式(精)四

申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住___________________室，联系电话：_____________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________

申请事项：_________________申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：_________________

__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经__________超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达_____多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、_______年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过________)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为___________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径________的腹腔镜头去取直径大于_______以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

_____________年__________月__________日